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▼相談内容
例）初診日証明がとれず、障害年金の請求ができません。新規裁定請求をお願いしたいです。

▼希望の相談方法
訪問型 / オンライン ←いずれかを削除してください

▼傷病名
◯◯◯◯◯◯◯

▼初診日
20xx/xx/xx頃

▼初診日頃の加入年金制度
国民年金 / 厚生年金 ←いずれかを削除してください

▼初診日から現在までの経過
例）◯◯◯◯で2年前から受診をしていましたが、3ヶ月前から急に状態が悪化し、現在ペースメーカーを付けています。

▼その他ご質問事項
[何かございましたらこちらにご記入ください]
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